2021年08月05日　 福祉保健局

ワクチンの廃棄について【東京都ワクチン接種センター青山学院大学会場】

東京都ワクチン接種センター青山学院大学会場において、準備作業過程における誤りにより、ワクチン3バイアル（18回接種分）を廃棄する事例が発生しました。
貴重なワクチンを無駄にし、都民の皆様、関係者の皆様に多大なる御迷惑、御心配をお掛けしたことを重く受けとめ、再発防止に努めてまいります。

1　発生日時

令和3年8月4日（水曜日）　午前11時40分から午後3時45分までの間

2　場所

東京都ワクチン接種センター青山学院大学会場

3　廃棄数

3バイアル（瓶）　※18回接種分

4　事故発生原因

ワクチンは、バイアルに生理食塩水を注入して希釈し、そこから1バイアル当たり6回分を注射器に取り分けるが、その作業中に以下の2事例により、計3バイアル分のワクチンについて、濃度の適正さが担保されず、使用不能な状態になり、廃棄したもの。

1. 希釈用のシリンジの接合部分に緩みがあったため、生理食塩水を注入した際に、液漏れを起こした。
2. 希釈用のシリンジに事前に用意した生理食塩水の分量が少ないことに担当が気づかなかったため、1バイアルから5本しか取れなかった（本来は6本）ものが2件ほぼ同時刻に発見された。

5　再発防止策

1. 希釈用のシリンジ及び生理食塩水の分量の事前確認を徹底するなど、ワクチンの希釈手順を再度確認し、慎重に作業を行う。
2. 他の全ての会場においても、ワクチンの希釈手順を確認・徹底する。

6　その他

バイアルから注射器への充填前に発生を確認しており、接種に使用した事実はありません。

問い合わせ先 福祉保健局感染症対策部防疫・情報管理課 電話　03-5320-4533