2022年05月26日　 東京都新型コロナウイルス感染症対策本部

TOKYOワクチンバス（巡回型ワクチン接種）での
ワクチン接種における濃度が不足するワクチンの接種について（第3246報）

令和4年5月25日（水曜日）に、TOKYOワクチンバスが国立大学法人東京学芸大学小金井キャンパス（東京都小金井市貫井北町4-1-1）会場で実施した大学生及び教職員等への3回目接種において、接種した80名の方のうち6名の方に誤って濃度の不足するワクチンを接種した事案が発生しました。
当日接種を受けた皆さま並びに関係者の皆さまには、多大なるご心配をおかけしたことをお詫び申し上げるとともに、今回の事案を重く受け止め、このような事態が二度と起こらないよう、再発防止に努めます。

1　概要

使用したファイザー社製のワクチンの接種に当たっては、事前にバイアル（ワクチンが入った小瓶）に生理食塩水を注入して希釈し、その後接種用の注射器6本に分けて接種を行うが、既に希釈・充填後のバイアルに再度誤って生理食塩水を注入して希釈し、6名の方に濃度が不足するワクチンを接種してしまった。
濃度が不足するワクチンを接種したことによる健康被害が生じる可能性はありません。

2　経緯

令和4年5月25日（水曜日）
国立大学法人東京学芸大学小金井キャンパス（東京都小金井市貫井北町4-1-1）会場
16時30分接種終了後、未使用のバイアル及び生理食塩水の数を確認したところ、生理食塩水に対してバイアルが1本多く余りがあることが判明した。

3　原因

作業時における充填済み空バイアルの管理ミス

4　現在の対応策

接種した80名の方のうち、濃度が不足するワクチンを接種した6名の方の特定はできていない。
80名全員の方に対し謝罪と説明を行う。
健康上の不安を感じた被接種者には、東京都に連絡していただくよう説明する。

5　今後の対応

当日接種した80名の方については、抗体検査を行い、抗体が確認できない場合には、後日あらためて接種を行う。
東京都としても、ワクチンの分注作業やバイアルの管理手順を見直しチェック体制を徹底する。
また、再発防止に向けて、TOKYOワクチンバスの運営を委託している株式会社アイクロスに対し、ワクチン希釈・充填作業における管理体制の徹底等について、指導を行っている。

関連情報

東京都防災ホームページ　東京都新型コロナウイルス感染症対策本部報

問い合わせ先 福祉保健局感染症対策部新型コロナウイルスワクチン担当 電話　03-5320-4567