2022年11月24日　 福祉保健局, 社会福祉法人全国重症心身障害児（者）を守る会

新型コロナウイルスワクチンの誤接種について

東京都立東大和療育センター（以下、「センター」という。）において、温度管理が適正でない新型コロナウイルスワクチンを誤って接種した事案が発生しましたので、お知らせします。
今後、このような事態が起こらないよう、再発防止に努めます。

1　誤接種した人数

33名

2　発生の経緯と対応

• 令和4年10月24日（月曜日）及び11月9日（水曜日）にセンターに配達されたワクチンについて、2～8度の温度で保管すべきところ、誤って超低温冷凍庫（-75度）で保管した後、当該ワクチンを以下のとおり利用者等に接種した。
  • 10月31日（月曜日）通所利用者6名に接種
  • 11月8日（火曜日）通所利用者4名に接種
  • 11月14日（月曜日）通所利用者4名に接種
  • 11月15日（火曜日）外来受診者8名及び短期入所者2名の計10名に接種
• 11月21日（月曜日）に配達されたワクチンについて、誤って超低温冷凍庫（-75度）で17分間保管した後、配送書に記載された保管温度の指示をみて温度管理が不適正であったことが発覚したにも関わらず、当該ワクチンを以下のとおり利用者等に接種した。
  • 11月21日（月曜日）通所利用者3名に接種
  • 11月22日（火曜日）職員2名及び外来受診者4名の計6名に接種
• 11月22日（火曜日）に、センターから接種事故の報告を受け、都の指示のもと、直ちに当該ワクチンの使用を中止した。

3　温度管理が不適正となった原因

従来型のワクチンの保管方法（配達後は超低温冷凍庫で保管）と誤認し取り扱ったため。

4　本事案への対応

• センターより、33名の被接種者・御家族に連絡し誤接種について謝罪した。
  被接種者の健康観察を行っており、現時点で健康被害の報告は受けていない。
  引き続き経過観察を行っていく。
• 温度管理が不適正なワクチン在庫は廃棄予定である。
  他のワクチンについてはマニュアルに指定されたとおりの温度で保管されていることを確認しており、今後、新たに受け入れるワクチンについても、保管温度の管理を徹底する。

参考　東京都立東大和療育センターの概要

東京都立東大和療育センターは、一般の医療機関では対応が難しい重症心身障害児・者等に対して医療を提供するとともに、入所・通所事業等を実施しています。

診療科目

小児科、神経内科、内科、リハビリテーション科、歯科、外科など10診療科

病床数

入所等　128床

その他

通所　30名（一日利用定員）

所在地

東京都東大和市桜が丘三丁目44-10

事業運営

社会福祉法人全国重症心身障害児（者）を守る会が指定管理者として管理運営を受託しています。

問い合わせ先 福祉保健局障害者施策推進部施設サービス支援課 電話　03-5320-4376